声明:本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。 文献索引:中华医学会儿科学分会发育行为学组, 中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会, 儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组. 孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2017,55( 12 ): 890-897. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2017.12.004 日前,由中华医学会儿科学分会发育行为学组主持,并邀请中国医师协会儿科分会儿童保健学专业委员会、国家卫生和计划生育委员会行业专项"儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究"项目专家组以及相关专业的专家参加讨论,并参考美国、英国等有关孤独症谱系障碍(ASD)管理指南,同时结合国内外ASD研究进展,形成《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》,并发表于《中华儿科杂志》。 以下为早期筛查、识别及干预的部分内容,共识全文可登陆《中华儿科杂志》官方网站查看。 第一部分 ASD的早期筛查与早期识别 一、应掌握ASD交流缺陷的早期行为标志,对父母做好科普宣传 (一)ASD早期行为标志 ASD社交不足行为和部分刻板行为在早期即可出现,早期筛查可以发现这些异常,2岁或2岁前早期诊断可靠。具有强有力的证据可作为ASD早期识别的5种行为标记,简称"五不"行为。 1. 不(少)看: 指目光接触异常,ASD患儿早期即开始表现出对有意义的社交刺激的视觉注视缺乏或减少,对人尤其是人眼部的注视减少,有研究表明最终诊断为ASD的患儿在24月龄时对于人眼部的注视时间仅为正常儿童的1/2。有些ASD患儿即使可以对话,但是面对面注视仍然不正常。 2. 不(少)应: 包括叫名反应和共同注意(JA)。幼儿对父母的呼唤声充耳不闻,叫名反应不敏感通常是家长较早发现的ASD表现之一,也有证据表明叫名反应不敏感不仅可以从正常儿童中识别出ASD,也可较好地分辨ASD与其他发育问题的儿童;JA是幼儿早期社会认知发展中的一种协调性注意能力,是指个体借助手指指向、眼神等与他人共同关注二者之外的某一物体或者事件。在对ASD患儿的前瞻性研究中发现,在14~15月龄即表现出较低与JA相关的沟通水平下降,因此JA缺陷也是"不应"的表现, 3. 不(少)指: 即缺乏恰当的肢体动作,无法对感兴趣的东西提出请求。ASD患儿可能早在12月龄时就表现出肢体动作的使用频率下降,如不会点头表示需要、摇头表示不要、有目的的指向、手势比划等。 4. 不(少)语: 多数ASD患儿存在语言出现延迟,家长最多关注的也往往是儿童语言问题,尽管语言发育延迟并非ASD诊断的必要条件,其他发育行为障碍也多表现有语言发育延迟,但对于语言发育延迟儿童务必考虑ASD可能。 5. 不当: 指不恰当的物品使用及相关的感知觉异常:ASD患儿从12月龄起可能会出现对于物品的不恰当使用,包括旋转、排列以及对物品的持续视觉探索。比如将小汽车排成一排,旋转物品并持续注视等。言语的不当也应该注意,表现为正常语言出现后言语的倒退,难以听懂、重复、无意义的语言。 (二)ASD患儿社交和沟通行为发育轨迹的异常 行为发育轨迹是指儿童行为发育的水平、速度以及方向。除了关注儿童早期某单一时点的发育情况外,还应关注其整个发育过程的轨迹。早期发育轨迹的异常可能是ASD的危险指标。有研究表明,部分ASD患儿在12月龄前语言及非语言发育技能正常,但此后发育轨迹出现异常,学习新技能能力下降。也有报道在6月龄前,ASD儿童与正常儿童发育轨迹基本一致,但此后发现其社交技能发育的轨迹出现下降趋势,包括目光注视、社交反应性微笑、发声频率等。此外,发育倒退的现象也需引起重视。部分ASD患儿在生后1~2年发育轨迹正常,但随后出现已获得技能的丧失,可涉及语言、社交手势、运动等多个领域,发育倒退可能是忽然出现的,也可能是逐渐发生的。在ASD患儿中发育倒退整体的发生率约为30%,发生的平均年龄为19~21月龄。 (三)ASD发生的高危因素 ASD病因不明,大多数学者认为其发生是基因与环境的共同作用,被纳入研究的环境因素众多,但多数没有定论,但有2条是已被明确的ASD高危因素:(1)有患ASD的兄弟姐妹;(2)有精神分裂、情绪障碍或其他精神及行为问题家族史者。儿科医师应对有这2条高危因素的儿童给予特别重视,建立档案,追踪随访。 上述明确的ASD早期行为识别标志尚不能构成ASD诊断,无论家长还是儿科医师根据以上所列早期标志疑诊ASD,务必在给予初步干预指导的同时,进行全面的观察和评估或转诊有条件医院进行进一步的ASD诊断、评估。 第二部分 早期干预 ASD的早期干预以教育训练为主,教育训练的目的在于改善核心症状,即促进社会交往能力、言语和非言语交流能力的发展,减少刻板重复行为。同时,促进智力发展,培养生活自理和独立生活能力,减少不适应行为,减轻残疾程度,改善生活质量,缓解家庭和社会的精神、经济和照顾方面的压力。力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。ASD患儿存在着多方面的发展障碍,因此在治疗中应该根据患儿的个体情况,将行为矫正、教育训练、结构化教学等相应课程训练与药物治疗等手段结合起来形成综合干预治疗。 一、早期干预基本流程 作为一个连续的过程,早期干预一般由以下三个步骤组成:第一步:对患儿进行全面的评估;第二步:根据评估结果,制定个体化的干预计划;第三步:干预过程中记录数据,监测患儿的进展情况以及时调整干预策略。 当一个阶段的干预目标完成后,应重新开始评估-干预-监测的过程。 1.评估: 评估的主要目的是综合评价患儿可能受到ASD及其共患病影响的各方面信息,作为制定干预计划的依据。主要评估包括:(1)临床基本信息评估:病史询问、行为观察(包括语言能力、社交沟通行为、刻板行为、感知觉异常、自伤、共患病及其他问题行为等)和全面体格检查和相关基因以及听觉、视力、脑电图、脑影像、脑功能等检查;(2)ASD的诊断性评估:DSM-5诊断标准;有条件者可使用孤独症诊断访谈量表(修订版)(ADI-R)和孤独症诊断观察量表(ADOS)评估;(3)发育评估:可使用贝利量表、盖泽尔量表、韦氏幼儿智力量表、孤独症评定量表第三版(PEP-3)等;(4)适应性行为能力评估:推荐使用文莱量表或婴儿初中生量表;(5)其他:家庭功能评估、父母能力评估、相关干预资源评估。 2. 制定干预计划: 根据上述评估的结果,指导ASD幼儿家庭,制定适合患儿发展水平的个体化干预计划,主要包括干预目标和干预方法的选择。对于早期干预的目标人群——3岁以下的婴幼儿来说,干预重点在于促进患儿社交沟通技能发展,干预目标涵盖以下几个方面:(1)改善ASD核心症状:如社交沟通能力、模仿能力、游戏能力等;(2)减少或消除问题行为,如自伤、影响患儿健康安全的重复刻板行为等;(3)促进患儿全面发展:包括运动能力、生活自理能力等;(4)处理相关共患问题:如睡眠问题、胃肠道问题等。干预方法选择方面,应以有循证医学证据支持为基础,根据患儿的年龄、发育水平以及在家庭推行的适用性来选择适合的早期干预方法。 3.干预及进展监测: 在早期干预进行过程中,需要及时、完整地记录相应数据,观察接受干预后,患儿的症状改善和能力提升状况,以判断干预是否有效。如有效,则继续实施干预,直至阶段性的干预目标达成,重新进行评估,开始下一阶段干预;如无效甚至恶化,则根据相应策略进行修正,如选择其他早期干预方法、适当增加干预强度以及寻找其他可能影响干预效果的因素,如共患病情况、家庭情况等。 二、早期干预的七条基本原则 1. 早开始: 干预越早越好,确诊患儿立即干预,对可疑的患儿也应及时进行干预。 2. 科学性: 使用有循证医学证据的方法进行干预。多项研究表明,将发育理念和行为干预策略整合在对ASD患儿的早期干预中,可以有效改善他们的发育水平、适应功能和语言能力。 3. 系统性: 干预应该是全方位的。早期干预的目标为促进发育总体水平的进展,既包括对ASD核心的社会交往和情感交流缺陷的干预训练,也要同时促进患儿身心发育、智能、生活自理能力提高、滋扰行为减少和行为适应性方面的改善。 4. 个体化: 针对ASD患儿在社交、情感、智力、行为、运动、躯体健康、共患病等诸多方面的不同,在充分评估疾病和各项功能的基础上开展有计划的个体化训练,小组训练应该由具有类似能力的患儿组成。 5. 家庭化: 强调和鼓励家庭和抚养人积极参与干预。应该对家长进行全方位支持和教育,提高家庭在干预中的参与程度。应积极推广使用世界卫生组织近年推出家长技能培训(parent skill training,PST)。 6. 社区化: 妇幼保健机构应该逐步建立社区训练中心,使ASD患儿可以就近干预,实现以社区为基地、家庭积极参与的干预模式。在我国,社会资源开办的日间训练和教育机构众多,妇幼保健机构负有管理和规范的责任。 7. 长程高强度: 保证每天有干预,每周的干预时间在20 h以上,干预的整个时间以年计算,早期干预疗程持续2年及以上。 三、早期干预具体实施策略 (一)以社会交往作为训练的核心内容 ASD患儿的核心障碍是社交障碍,因此社会交往的动机和技能是早期干预治疗的核心。 1. 熟悉患儿社会交往的主要形式: 包括眼神注视、表情互动、动作指示、语言四种主要形式。家长务必在前述的各类活动中,保证总是和患儿处在快乐、面对面、密集、你来我往互动中。 2. 强调社交动机: ASD幼儿社交动机缺乏或不足,因此在日常互动中需要特别注意提高患儿的社交主动性。在两人或两人以上在一起时,为了保证互动的进行所必需的行为,包括"看、指、应、说"这些基本行为,也包括诸如点头同意、摇头不同意、征求意见、提问、参照、告诉、显示、炫耀,发起对话、维持对话、询问、求助等社交主动性能力。 3. 根据障碍的轻重,组织不同级别的社交活动和社交游戏: 在初级阶段采用需求的延迟满足、突然出现的声响、意外的停顿等生理性或功能性的社交游戏活动;在中级阶段则要求通过合作性游戏、轮流性游戏、分享性游戏、竞争和对抗性游戏等功利性社交游戏活动;在高级阶段则要在中级阶段的游戏和活动的基础上,要求体验社交互动中的快乐和痛苦,胜利和失败,得意和沮丧,羡慕和妒忌等非功利性社交游戏活动。 务必注意,尽管社交为训练核心,但是也同时根据不同患儿的特点,在行为管理、认知、生活自理、运动和语言等方面同时展开训练。 (二)以行为疗法为基本手段 行为疗法即以行为主义理论为指导,对患儿不同的行为分别采用正性强化、负性强化、消退、渐隐、惩罚等技术,从而达到促进良好行为、适应性行为,减少和消除不良行为和非适应行为。在ASD患儿的训练过程中,对于患儿的每一个行为(包括良好行为、不良行为、不足行为、过度行为等),都可以通过细致的行为分析(行为的原因、动机和诱因等),对不同行为分别给予对应的奖励(强化)、辅助、提示或温和处罚策略(行为的后果),从而促进正常能力发展,增加良好行为,减少不良行为。 须注意的是,在针对不良行为采取惩罚方法时,必须杜绝打骂体罚的方法。在此,还需要强调,家人要特别珍视患儿偶尔出现的恰当交流行为,例如当幼儿看到母亲从外面回到家里时的莞尔一笑,听到父亲呼唤时的一个回头,不经意间对着奶瓶的食指指向,走到小卖部时的"糖糖"这样一个声音,并对此做出积极、自然和略带夸张的回应和强化,这也属于行为疗法,其实也是儿童的本能性行为,应该高度重视。 (三)结构化教育与随机化训练为基本框架,安排有序生活,建立每日生活常规,寓教于乐 对ASD患儿干预中,患儿所要参与的活动内容与正常儿童无异,依然是在家庭和自然生活环境中的自然养育、生活起居、户外运动、室内游戏等。根据患儿的年龄、发育水平设计开展有组织、有书面计划的活动,制定一定的活动程序和规范。家庭成员分工负责,在室内、户外、儿童游乐场和公园、动物园等环境中和患儿一起;设计各类亲子活动,包括物品游戏(搭积木、汽车等),社交游戏(躲猫猫、挠痒痒、举高高、讲故事等),外出游玩(逛公园等),体育运动(拍球、游泳等)等丰富多彩的亲子活动。 须注意的是,要根据每例ASD患儿的症状、缺陷以及兴趣、能力和个性特点设计玩具种类、物件摆放、游戏类型、学习训练内容和活动顺序;在日常生活活动中随时随地开展干预训练。把患儿从早上起床到晚上睡觉的每一个阶段都纳入到干预过程中。最终达到"生活就是干预,干预就是生活"的境界,这就可以最大程度减少ASD患儿的"自闭"和"孤独"状态,在这个过程中,家人的心情平静和患儿的快乐务必得到保证。 四、推荐使用的国外主流早期干预方法 自从1987年美国加州大学洛杉矶分校的洛瓦斯教授发表文章,介绍其采用应用行为分析疗法(ABA)成功治疗ASD以来,各国纷纷开展ASD的教育干预和治疗研究,发展和建立起了系列的ASD科学干预方法,除了ABA方法,还包括结构化教育方法,代表性的方法是美国北卡罗莱纳大学的孤独症以及相关障碍儿童治疗教育法(TEACCH),以及以人际关系发展干预和地板时光为代表的社交干预疗法。 近年来,鉴于3岁以下婴幼儿的学习特点,其学习过程大多在游戏和日常生活活动等自然环境中发生的,这一点与大龄儿童以教学环境和集体环境为主的学习方式有着显著的差别。因此,更适合ASD婴幼儿的学习特点,在自然环境和活动中开展对ASD患儿的早期综合性干预方法相继出现,主要有早期介入丹佛模式(early start Denver model, ESDM)和社交情绪调控交互支持法等。不难发现,国内外ASD干预方法众多,很多干预方法尽管理论基础有很大的差别,但在具体操作方面有互相重叠之处,一些干预方法有互相学习和融合的趋势。 我们总结了2000年以来有随机对照研究结果支持、循证医学证据等级较高、评分推荐等级为"强烈推荐"的、适用于3岁以下ASD患儿且有条件在国内开展的早期干预方法。需要强调的是,除了早期综合干预之外,ASD患儿的治疗和管理往往还涉及相关医学问题的管理,如睡眠障碍、胃肠道问题、焦虑、多动、适应不良行为等。本共识暂未纳入上述情况下需要给予的针对性干预。 (一)ESDM ESDM是近年来在国际范围内被迅速推广应用的一种早期综合干预模式,由加州大学Davis分校MIND研究所的Sally J. Rogers教授和时任Autism Speaks首席科学家的Geraldine Dawson教授(现任杜克大学教授)共同创立,适用于发展年龄为12~60月龄的ASD患儿。ESDM的重点是在自然场景下开展以人际关系为基础、以发育为框架的干预活动,并将行为干预技术整合其中。ESDM干预过程中使用发育课程评估表,制定各发育年龄阶段需教授的技能作为日常教学活动的导航标,同时配有一套基本教学流程,还提供教学准确度评估和资料收集系统,旨在保证不同干预者之间实施干预的一致性和可靠性。 ESDM整合了人际关系为主的发育模式及应用行为分析策略,其核心特点包括:(1)自然地运用行为分析策略;(2)熟知正常发育顺序;(3)父母密集参与;(4)重点强调人和人之间的互动及积极情感;(5)在共同活动中平等参与;(6)在积极的、情感为基础的关系中展开沟通交流和语言的学习。 ESDM干预不需要固定的某一特定场所,可以在诊室中,也可以在幼儿家里;可以由治疗团队训练,也可以由家人进行(并有针对家长的指导书籍)。已有的随机对照研究结果显示,由专业人员实施为期2年的高强度ESDM干预可有效提高ASD患儿的智力水平、语言和适应性行为能力,长期随访结果显示上述效果在6岁时仍得到维持。 目前,ESDM的两本本专业和实践指导手册——《孤独症婴幼儿早期介入丹佛模式——Early Start Denver Model for Young Children with Autism》《孤独症儿童早期干预丹佛模式——An Early Start Denver Model for Your Child with Autism》均已翻译成中文并出版。 (二)关键反应训练(pivotal response training, PRT) PRT由Koegel教授创立,强调在自然环境中执行行为分析的原则和技术,并指出ASD患儿的关键技能主要包括学习动力、注意力、自我控制能力和语言行为的主动性,在上述技能领域中获得的进步可能泛化或影响其他领域的技能和行为。PRT的操作技巧主要包括七个方面,即:(1)简短清晰的指令或问题;(2)穿插训练新旧技能;(3)培养对外界事物与人的多方面注意力;(4)分享控制权;(5)有条件的奖励;(6)充分运用自然的奖励物;(7)奖励儿童的合理努力。 此外,PRT还强调家长培训和家长参与的必要性,在评估与测试方面,既有对ASD患儿的测试,也有对家长的评估。2014年的一项随机对照研究结果表明,经过12周的小组训练,家长可以较好地掌握PRT的教学技术,PRT组幼儿在适应性社会沟通和视觉认知能力方面的改善较对照组更加显著,并且在干预结束12周后仍得以维持。 (三)学龄前孤独症沟通干预(preschool autism communication trial, PACT) PACT是一项由父母进行的、以沟通为基础的干预,针对ASD的社交互动和沟通能力缺陷,其依据是,当父母与ASD患儿的沟通方式适应了他们的缺陷后,他们的沟通和社交发展会得到改善。PACT的主要目标是帮助家长使他们的沟通方式适应于孩子的缺陷,并且提高回应孩子的敏感度和反应性。PACT的重点是通过眼神注视、分享、展示和给予来改善共享式注意的能力,并鼓励家长使用适合孩子理解水平的语言,引导家长使用促进孩子沟通和参与的策略,如活动常规、反复的语言描述、变化、停顿和逗引等。2010年发表的随机对照研究结果表明,为期1年的PACT对改善父母与ASD患儿间的双向社会互动有益,干预结束6年后的纵向随访结果表明,PACT对改善ASD患儿的核心症状严重程度有远期效果,且由患儿发起的双向互动也优于对照组ASD患儿。 (四)交互模仿训练(reciprocal imitation training, RIT) RIT是一项在自然环境中针对模仿能力进行的干预,随机对照研究结果表明,与对照组相比,接受治疗师实施的RIT干预组患儿在诱发后的模仿和自发模仿能力方面均得到了更显著改善,并且在物品操作和姿势动作模仿方面的改善均优于对照组。 (五)JA训练 JA训练整合了行为和发展干预的策略,针对共同注意的主动发起和回应进行干预,在共同参与的游戏常规中促进上述技能的发展、维持和泛化。随机对照研究[40]结果表明,由抚养者对患儿进行为期8周的JA训练干预后,与对照组(进入等待名单,延后进行干预)相比,JA训练干预组在共同参与程度、患儿对共同注意的反应和功能性游戏的多样性方面均得到更显著的改善,且随访1年后干预效果得以维持或持续改善。 在早期干预治疗过程中,务必告知家长,尽管从生物学角度来看,ASD不可治愈,但通过早期干预,患儿预后可以显著改善。鉴于目前各类补充治疗方法盛行,包括神经营养药物、生物治疗、特殊仪器干预、中医针灸、干细胞疗法等,由于缺乏足够循证医学证据证明疗效,选择宜慎重。 五、家长教育 当妇幼保健机构的专业人员发现该儿童在一定程度上符合ASD的表现时,应坦诚告诉家长孩子出现的发育问题,并耐心解释后续评估和及早开始针对性行为干预的重要性。派发给家长一些科普阅读材料是非常有帮助的。让家长对于ASD的临床症状有所了解有助于其做出准确描述,从而使后续的综合评估更为有效地进行。随着大众媒体对于ASD的介绍增多,越来越多的家长都有一些ASD方面的基本知识,并且在有所怀疑时上网搜集信息,作为专业人员应向家长提供科学有效的信息资源,具体见本共识"信息、服务及相关资源支持"部分。 总之,ASD干预是长期的过程,临床医师在制订干预计划以及对家庭、个人的支持方面务必发挥积极作用。
18个月到4岁大的儿童,5%-10%都会经历口吃 18个月到4岁大的孩子开始学习说话时,经常会经历一段时间的口吃现象,其表现为说话的节律异常与重复,导致不能流利地讲话。这种状况令父母会很担忧,而且很常见。口吃现象可能突然发生,快的在几天后就会消失;也有的口吃现象在几周或几月后消失。 一些孩子开始时说话时每隔几个句子出现口吃---比如说“饭”时连续说几个声母f-f-f,这种口吃现象较轻;有些孩子却比较严重,在说大多数句子中都会有口吃现象。口吃阻碍了孩子的有效沟通,从而使得孩子不愿意说更多的话。 有些口吃的孩子会表现出一些焦虑的迹象,比如:快速眨眼,说话突然提高音高或者看起来忧心忡忡。而疲惫、激动、担忧、愤怒或者难过的情绪通常也会让口吃变得更加剧。 01、孩子为什么会出现口吃? 儿童有着异常活跃的大脑,他们的思维和想法会形成在脱口而出之前。就像一位妈妈说的:聪明的孩子大脑能力比他们的嘴巴能力强。 一份耳聋和其他沟通障碍的研究显示,5%-10%的儿童都会经历口吃,其中大多数孩子随着长大会好转。当一个蹒跚学步的孩子渴望说的内容超越了他们表达和语言能力时,口吃就可能发生,而随着他们说话能力的提升,口吃现象也会逐渐消失。 一位语言病理学家认为:当你的孩子正处于一个语言技能非常大的跳跃阶段时,他想要自然流畅地说出表达的句子,可能会有些困难。他的大脑这时候就像一台电脑一样,拼命地想要以正确的指令蹦出正确的单词。但是在他的大脑进行单词搜索时,他的嘴巴可能进入到了另一个模式,那就是“暂停”模式。 当一个孩子先前说话很流畅,但是现在却开始口吃,许多父母就开始责备他们自己或者开始担忧孩子的其它方面。 如果这种情况也发生在了你的孩子身上,请不要试图去责备某些人或者某些事。因为口吃很少是由环境压力造成的,相反,它通常发生在儿童发展语言能力的一个过渡阶段。如果你的孩子之前的表达能力非常不错,相信不久之后是可以恢复到以前那样的。 02、孩子发生口吃时,该怎么办? 这里有十二条专业的建议供参考: 1、观望。许多孩子在学习说话时期都会经历一个口吃的阶段,大多数的专家建议等孩子三岁后再采取行动。 2、耐心倾听。当孩子在试图说话时却结结巴巴,请用正常的眼神看着他们,安静地等他们说完,不要为他们提供词汇或者帮助他们说完句子。家长尽量不要帮助,但是要让孩子们知道你有时间等着他们完成他们想说的话。 3、不要给孩子建议。不建议在孩子口吃时让他深呼吸,让他慢下来或者重新开始等等。你可以通过让孩子意识到自己的情况来解决问题。 4、 缓慢放松的语调。用柔软、缓慢、接纳和放松的语调同孩子说话。如果你说话速度快,你的孩子可能会想要急于跟上你的节奏而变得口吃。 5、用微笑表达你的鼓励。当孩子说话时,保持愉悦、放松的微笑表情。 6、重复句子。一旦你的孩子完成一句话, 你可以流利地重复这句话,让孩子知道你听懂了。这样他们可以学习再次听到这句话,如何流利地说出来。 7、腾出时间全然的关注孩子。每天留出时间和口吃的孩子愉快、轻松的对话。 8、一次问一个问题。和孩子交流时说话要简短、积极。 9、放慢口吃孩子的生活节奏。尽可能确保口吃孩子的生活节奏平静、从容。 10、安排安静的活动。当口吃明显引起周围人的注意时,给孩子安排一些不需要对话的活动,比如画画、阅读、跳舞、户外活动或者其它非语言游戏活动。 11、善意地承认问题。可以不时地对孩子说:“你有很多重要的事情要告诉我,但是你可能很难把它们全部说出来”,“有时好好说话对每个人都是难事”, “我好爱你即使很艰难还坚持要告诉我的样子”,“你哥哥(或者母亲或者谁)小时候说话也结结巴巴,不过现在看他不是好好的吗?”等等。 12、回顾熟悉的故事、儿歌和歌曲。鼓励你的孩子跟你讲他们很了解的故事,唱简单熟悉的歌曲和童谣,这些通常比非结构化讲话表达起来更容易流利通畅。 以上这些策略会帮助孩子顺利地渡过可能存在的学习说话的压力期,茁壮成长。一段时间后,口吃的问题可能会消失。但是,如果你的孩子说话依然口吃,三个月或者六个月后并没有得到改善,又或者是到三岁时还口吃,建议你和医生谈谈,让他推荐专业语言治疗师对孩子进行治疗。
孩子口吃,父母怎办?口吃是一种言语流畅性障碍,表现为言语间断、重复和延长等现象。通常情况下,口吃患者说或读单个词语的时候可能看不出有口吃现象,但是在自发性的讲话或文章阅读过程中,尤其是在句子开头,他们的言语往往会出现不流畅。一般人群中(除学前儿童外)口吃发生率约1% ,学前儿童发生率为3% ~5% , 2~5岁发生率最高,男女比例为1.6~ 5:1,约有5%的人在一生中有几个月口吃持续时间。儿童时期出现的口吃现象并非真正意义上的口吃,一般称为“发育性不流利”,即指发生于5岁前、暂时的言语不流利,主要与该期间语言发育的特点有关。儿童的口吃很少发生在单词阶段,也就是说,当一个孩子只会用单词表达的时候是不会出现口吃现象的,他们可以说得很流利。当儿童语言发展到要将单词组合成词组或句子的时候才出现口吃现象,即儿童学习语法的阶段是发育性不流利的主要发生时期。口吃现象最早可在18个月出现,即语法开始发展的时候;口吃发生最频繁的时期在2—5岁,与儿童获得句法的阶段正好吻合。当儿童已经熟练掌握了句法规则,口吃现象就自然消失。大约8O% 的发育性不流利能自然消失。儿童口吃的自然恢复和持续存在与否既受基因的影响,也受基因与环境因素交互作用的影响。关于口吃的成因有多个理论模型,比较适合儿童的是“要求和能力模型”。当环境对儿童讲话流利的要求超出了儿童的认知、语言、运动或者情感能力时,口吃就产生了。它假设儿童产生流利话语的能力不能满足环境的要求,直接导致了说话的中断。 “要求”是使儿童产生说话不流利的环境事件(包括内部环境),它来自诸多方面,如父母或成年人较快的说话速度,与语言过度刺激有关的时间压力,或需要组织复杂的句子,兴奋和焦虑,表达复杂思想的过度认知要求。“能力”是发展流利言语的、个人固有的或后天获得的品质,包括流畅而快速地移动发音器官(即快速说话)的能力,组织句子的能力,激动时产生和维持流畅运动的能力和语言技能等。虽然发育性不流利是正常发育过程中的暂时现象,绝大部分可自然恢复,但如果出现以下情况则因引起重视,并及时寻求专业人员的帮助:口吃的同时较快出现次要症状(有面红、面肌紧张或呼吸不畅、抽动、眨眼、伸颈、跺脚、握拳)和躲避行为(逃避某些场合的行为如打电话、与陌生人说话、问路、发言等)、儿童在意自己的口吃(有心理压力)、具有家族史的儿童是慢性口吃的易感人群。如何更好地帮助儿童顺利渡过这一阶段,在很大程度上取决于家庭成员的配合,以下几点可供参考:1.不要提醒或指出孩子讲话的不流利。2.耐心倾听孩子讲话的内容,而不是听他讲得是否流利;对他的讲话内容作出反应,而不是对他的口吃作出反应。3.让孩子将所想的表达出来,不要打断、催促他,让他使用自己的词汇。在孩子表达不出恰当词汇的时候给予一些提示。4.慢慢地、平静地重复孩子所讲的内容,并随之作出应答。5.在对孩子的话作出应答前等待1~2 秒,以帮助他稳定情绪。6.每天至少花5分钟时间与孩子谈话,做到语速缓慢、语言简单、轻松愉快,这既是示范慢速、流利言语的好方式,有可帮助儿童掌握句法规则。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科主任 章依文 2011.6.13
1、当下手机、pad之类的电子产品随处可见,给生活带来方便的同时,也产生了一个严重的问题:孩子沉迷手机。而且年龄段越来越小,您认为造成这种现象主要有哪些原因呢? 答:造成孩子沉迷手机的原因分为以下几类:1父母在家频繁使用手机,尤其是娱乐和游戏功能的使用,给孩子一种印象:从手机可以获得我们所需要的快乐。 2缺乏有效的亲子沟通和陪伴。随着生活节奏与工作压力的增加,大部分家庭把学习成绩的提高作为家庭培养孩子首要任务,除此之外很少有时间与精力陪孩子体验生活中大大小小的乐趣和感受,生活变得越来越乏味,孩子很难发现比玩手机更有趣的事情。 3大部分网络游戏的奖励机制会让孩子获得现实中难以体验的成就感与满足。 4孩子缺乏自控能力。越小的孩子对快乐的要求越即刻,手机正好符合这样的要求。5有些年轻父母缺乏养育经验,面对孩子的各种坏脾气无法把控和安抚,手机在这个时候也就变成高能哄娃神器。使父母和孩子都越来越依赖手机。 2、很多作业和辅导课都是在网上进行的,孩子不可能完全接触不到。我们该怎样去引导孩子合理使用手机等电子产品? 1父母要掌握使用手机的决定权。允许玩,但时间的控制要父母说了算。这样给孩子一种暗示,使用手机是要征得成人同意的事情,这个过程会让孩子学会请求与满足需求都是有界限的。 2玩手机前需要做完自己的事。 3用其他游戏代替对手机的使用。 4家长以身作则,不在孩子面前玩手机。 3、如果孩子已经沉迷手机了,如何走出这个误区,您有什么好的建议么? 在门诊上遇到的每个沉迷手机的孩子背后往往都有一个不同的故事,有的是因为在学校里面不被同伴接受,无法融入同龄群体,只能在虚拟世界中被看到,被欣赏。有的是因为父母关系紧张,孩子成为家庭战争的替罪羔羊,无处可躲,在网络中麻痹自己。更有青春期的迷茫少年,通过沉迷手机与家长抗争,表达自己想要长大的愿望。因此对于已经深深沉迷手机的孩子,需要更好的陪伴,与他们建立比网络世界更深的安全感,他们才愿意敞开心扉走出虚拟的世界。对于因为过度使用手机严重影响学习及社会功能的孩子,需要心理医生的帮助。 4、就您个人谈谈对孩子沉迷手机的看法? 不同年龄的孩子沉迷手机的原因各有不同,但多数与家庭环境,父母如何利用手机,以及父母能否在管理孩子合理使用手机上达成一致有关。因此需要爸爸妈妈做好榜样,用心陪伴孩子,及时发现孩子的内心需要,让孩子在生活中体验到真正的乐趣,在自己遇到挫折与挑战时能够与父母分享痛苦学习寻求有效帮助。 本文系陈娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
二胎时代说来就来,生还是不生?生一个还是生两个?成了每个家庭考虑的大问题……生吧,怕老大受冷落;不生吧,又怕老大将来没有伴儿,太孤单。因此心理科门诊看到的抱着二宝给大宝咨询的家庭越来越多。 二胎宝宝出生,大宝宝都可能有哪些问题呢? 虽然问题的表现形式各式各样,但都与小宝宝出生时大宝宝的年龄有直接龄的关系,一般三岁以内的宝宝会表现出退行现象,如吃手、自理能力下降、粘人、哭闹、乱发脾气等。三岁以上的宝宝会出现不愿上幼儿园、不愿分床、与小朋友交往困难、破坏规则,攻击性强等。更大的孩子会表现出对父母的依赖增加,情绪不稳定,逆反,甚至扬言要干掉自己的弟弟妹妹。总之,以上这些表现都是与同胞胎竞争引发的不适应以及与父母被迫分离引起的焦虑有关。 既然问题这么多,生二胎有什么好处呢? 人是社会的动物,需要不断的通过努力适应环境变化,其中最重要的适应是如何在复杂的人际环境中处理各种矛盾冲突,发展出利于自己的能力。二胎家庭最大的优势就是能给孩子们提供一个天然的人际网,在与自己的同胞竞争与冲突中学习人际交往是最安全与最直接的方式。因此,二胎家庭的宝宝在社交学习方面有先天的优势。 面对同胞之争,父母应该怎么办? 世界上没有完美的父母,也没有完美的关系,面对孩子们之间的吵吵闹闹,无论你站在哪一边,另一边都会感到不公平,这就是真实的亲子关系。孩子们在处理争端的过程中不仅能学习更有效的人际经验,还要承担被忽视,委屈,被迫分离等受挫的感受,这些痛苦的感觉对孩子来说只是心理上的磕磕碰碰,只有经历了未来遇到更复杂的关系才不会无法承受。因此爸爸妈妈们不用过多的内疚自责,作为二胎家庭的父母除了要有更多的智慧和弹性给孩子自己处理矛盾的空间,还要不断完善自己,用更成熟的互动模式给孩子树立良好的人际学习榜样。
孤独症是一组以语言落后,社交障碍,兴趣狭窄为核心症状的广泛性发育落后性疾病。其表现可以由轻微的语言落后到严重的社交缺乏,我行我素,自言自语,对最亲近的人的指令丝毫没有反应。随着该病发病率逐年上升,以及社会的高度关注,人们对该病的认识越来越普及。但是当我们的孩子真正被确诊为孤独症时,我们该怎么办?让我们听听门诊上一位焦虑的孤独症患者家长和医生的对话,也许,你也有同样的疑问。 1问:孤独症能治吗? 答:孤独症目前的治疗手段有限,但是如果能尽早诊断并进行系统规范的康复训练,多数孩子的预后会得到很大的改善,部分孩子可以与正常孩子一起上学工作。 2问:我的孩子会说话,也能看人,为什么是孤独症? 答:孤独症的诊断需要对孩子发育行为,认知水平,社交能力等多维度的指标进行综合评估。而是否有语言,是否能对视并非诊断孤独症的特异性指标。作为家长,我们可以通过儿童发育水平的评估了解孩子的发育是否在适龄水平。也可以通过多观察自己的宝宝与同龄孩子在社交,语言,兴趣等方面的差异了解自己孩子的不足。 3 问:作为孤独症宝宝的家长能做什么? 答:作为康复教育的主要角色和决策人,家长应积极了解孤独症的基本知识,参加家长培训,家长支持小组,调整好自己的心态,充分利用社会的教育资源,为孩子长期治疗做充分的准备。 4问:孤独症宝宝到哪里训练?是亲子园吗? 答:孤独症宝宝往往存在共同注意的缺陷,不听指令,兴趣范围狭窄,不懂社交规则等问题,很难在一般的教学环境下通过与老师和小朋友的互动进行学习和模仿,因此不适合在一般的亲子园或有幼儿园学习。需要在医院或专门的孤独症康复机构进行个别化的教学指导,才能追赶不足,弥补缺陷,发展优势,最终达到与正常孩子融合的目标。 5问:孤独症宝宝能上学吗? 答:上学需要的不仅是认知能力达到与同龄孩子相近水平,而且要有相应的社交,自理能力,才能适应学校复杂多变的环境要求。因此孤独症宝宝能否上学取决于早期干预的效果和融合教育的程度。 6问:孤独症宝宝以后能自理吗? 答:自理能力简单说是人的自我照料能力以及通过自我照料适应环境的能力,这些技能需要反复学习获得。从简单的吃饭,穿衣,大小便到比较复杂的做饭,买菜,公共设施的使用。基于孤独症儿童存在学习规则等方面的困难,这些技能的掌握也需要专业人士的辅助下长期训练方可习得。 7问:孤独症孩子能就业吗? 答:孤独症患者要根据其特长和兴趣逐渐培养职业技能,如利用机械记忆强,喜欢刻板重复活动可以在超市和图书馆整理货物,排列图书。但从自理能力的培养到独立就业需要家庭和孩子付出长期的努力才能变为现实,同时社会需要提供有保护性的 就业环境。 8 问:孤独症的孩子能结婚吗? 答: 目前为止很少有孤独症患者结婚的案例,国外有为数不多的患者结婚后均维持很短时间,多数与年迈的父母生活在一起。 本文系陈娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“我的孩子最近总是挤眼睛、撅嘴,耸肩,怎么改也不行,这是病还是坏毛病?”心理科门诊经常会有一些家长带着很大的困惑,辗转各个科室后最终来到心理科提出这样的疑问。下面我们通过回答以下常见问题了解一下抽动症。 1“什么是抽动症?多少孩子会得这种病?” 答:抽动症是一种起病于儿童和青少年时期,以不随意的突发、快速、重复、刻板的单一或多部位肌肉运动或发声抽动为特点的一种慢性神经精神障碍。抽动症在儿童中非常常见,其中7~11岁儿童发病率最高。 2“孩子为什么会得抽动症?” 答:目前研究表明该病与遗传,感染,生化、免疫及社会心理因素有关,可能是遗传与环境共同发挥致病作用。 3“我的孩子一会挤眼睛一会皱鼻子,最近又清嗓子,抽动症到底有哪些表现?” 答:抽动症分三种类型 ⑴ 短暂性抽动障碍 是儿童期最常见的抽动症类型,约5%~20%的学龄儿童曾有短暂性抽动症病史,其中男孩多于女孩。临床表现为突然的、重复的、刻板的一种或多种运动性抽动和或发声抽动。最常见的运动性抽动为脸部、头颈部及手臂的抽动,发声性抽动也很常见。通常在紧张、过度兴奋疲劳等情况下症状加重。儿童期的短暂性抽动症病程短,最多不超过1年,一般不会造成严重后果。 ⑵慢性运动性或发声性抽动 表现为一种或多种运动抽动或发声抽动,但运动抽动和发声抽动并不同时存在。慢性抽动症常起病于儿童少年期,可迁延至成年期,患病率约为1~2%。可持续数年甚至终身。 ⑶ Tourette综合征 表现为发声和多种运动联合抽动障碍、抽动秽语综合征。是临床表现最复杂、最严重,诊断和治疗最困难的一种类型。开始时抽动较轻,随时间推移抽动分布范围越来越广,程度越来越重。 4诊断抽动症需要进行什么检查? 诊断抽动症需要排除一些可导致类似抽动症状的躯体疾病:癫痫、小舞蹈病、肝豆状核变性等因此需要进行:脑电图、风湿系列、铜代谢等检查。 5“抽动症与多动症是同一个病吗?” 答:抽动症与多动症虽然只有一字之差但是并不是同一个疾病。多动症的核心表现为注意力缺陷,多动不安,行为冲动。常常可以和抽动症共病出现,严重影响患儿的社会功能。 6抽动症怎么治疗?需要用药吗? 答:抽动症的治疗以综合治疗为主。 1支持、教育和心理治疗 帮助家长、孩子及老师正确认识抽动症就像感冒发烧一样是一种常见的神经精神疾病,而非孩子故意为之的坏毛病。对于因抽动症状带来的自卑感、焦虑、自责及社交问题,可以根据具体问题进行心理治疗。 2药物治疗 硫必利 氟哌啶醇 阿立哌唑,可乐定透皮贴等。具体的药物种类和剂量必须在医生的指导下服用。 3 饮食调整与环境治疗 妥善安排日常作息时间,避免过度紧张疲劳,适当参加体育和文娱活动,尽量处于一种轻松愉快的环境中。食物添加剂、咖啡因、水杨酸等可加重抽动症状,应尽量避免服用。 7“抽动症能治好吗?” 答:抽动症大多数可以缓解,预后良好。少数症状迁延,但积极治疗,对学习生活影响不大。抽动秽语综合症是慢性过程,需要长期服药控制。一些发病年龄较早的抽动障碍患儿预后较差,可导致行为问题和人格缺陷,需要注意加强心理指导。一般到少年后期大部分好转,部分可至成年,甚至终身。 本文系陈娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
ADHD(注意缺陷多动障碍简称多动症)儿童听说读写样样不行,如何破? ADHD患者有语言问题的风险更高,研究显示ADHD儿童的语言问题患病率比对照约高3倍,约45%的ADHD儿童共病语言问题,这会导致患者学业成就更低 DSM-5如何定义语言障碍 A.由于理解或表达的缺陷,在获得和使用语言(说、写、手语)方面有持续困难; B.语言能力远低于年龄预期,导致沟通、社交参与、学业成就和职业表现的功能受限; C.发生在发育早期; D.不是由于听力或其他感觉障碍、运动功能障碍、其他医学或神经系统疾病所致,也不能被智力障碍或全面发育迟缓所解释。 为什么ADHD会共病语言障碍? 神经通路:语言能力差可能是ADHD表型通路上的一个风险因子; 病理基础:额叶和基底节的病理改变是AD HD和语言障碍共同的神经来源; 神经发育:某些脑区结构如额叶皮质和颞叶的延迟发育影响了抑制性控制,同时其缺陷也影响了ADHD中的语言功能。 流行病学:Cohen发现女孩比男孩更可能有语言障碍;此外,ADHD注意缺陷型共病语言障碍最多 听说读写,样样不行 ADHD共病语言问题的儿童在单词阅读、数学计算和学业能力方面更差。主要表现在听说读写四个方面。 听:有效交流差,易发生误解; 说:组织故事情节、准确复述故事细节、正确回忆时间发生顺序的错误略高,表达时含糊不清、难以理解; 读:对多段落、长篇幅文章理解能力不足,阅读速度明显减慢; 写:65%ADHD儿童存在写作能力差,写作水平明显低于其智商水平,拼写错误的比例更高,但只在语音错误方面存在显著性差异。 其他:出现更多的形似错误,表明书写时忽视字的细节,不能维持正确的拼字法表征;在听写和完形填空上表现更差,表明从心理词典中检索正确字符的能力更差,导致听写测试差和写作水平低;ADHD儿童在加减部首上比正常儿童表现更差;研究发现台湾ADHD儿童在书写的时候也常常忽视了字符细节。 可能的破解之法 一项为期16周的随机双盲试验表明,在急性治疗期,与安慰剂相比托莫西汀可显著改善患者ADHD症状及语言问题和叙事表达能力;另外,哌甲酯也可作为ADHD共病语言问题的治疗药物。 小结及启示 45%的ADHD儿童存在语言问题,对学业影响显著,建议在ADHD患者的评估中增添语言能力的评估。药物治疗如托莫西汀等可以使ADHD共病语言障碍的儿童获益。